Inscripción

Ficha de inscripción actividades

Formulario:

    DATOS DEL PARTICIPANTE

    Centro escolar*:

    ¿Socio AMPA?

    ¿Hermano en otra actividad?

    Nombre y apellidos del participante*:

    Fecha de nacimiento:

    Curso escolar*: Tutor* :

    DATOS RESPONSABLE FAMILIAR

    Nombre y apellidos de responsable familiar*:

    DNI:

    Domicilio Particular*:

    CP*: Localidad* :

    Correo electrónico*:

    Teléfono 1*: Teléfono 2:

    Otra Persona de contacto:

    Teléfono :

    INFORMACIÓN MÉDICA DEL PARTICIPANTE

    Número Seguridad Social*:

    ¿El alumno presenta condiciones de salud que lo hacen más vulnerable?

    Indica cuáles:

    ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?

    Indica cuáles:

    ¿Está tomando algún medicamento en el horario de la actividad?

    Indica cuáles:

    ACTIVIDAD EN LA QUE SE INSCRIBE

    Indica cuáles:

    -
    -
    -

    FORMA DE PAGO

    Domiciliación bancaria

    Número de cuenta:
    IBAN / ENTIDAD / OFICINA / CC / CUENTA
    ESXX XXXX - XXXX - XX - XXXXXXXXXXXX

    Transferencia bancaria

    Transferencia bancaria a la cuenta: Sabadell ES76 0081 1303 1900 0108 6118. INDICAR EN CONCEPTO EL NOMBRE DEL PARTICIPANTE.

    Autorizo a mi hijo/a a participar en las actividades extraescolares organizadas por la AMPA y Acreixer Educación y Tiempo libre S.L. Así mismo, doy mi consentimiento para que los datos facilitados en la inscripción se incorporen a un fichero informatizado a efectos de gestión de la mencionada actividad, conforme al reglamento (UE2016/679 del parlamento europeo y del consejo del 27 de abril de 2016 de protección de datos de carácter personal.

    Autorizo a que mi hijo sea fotografiado o filmado durante las actividades realizadas en el marco de la citada actividad y para uso exclusivo de la misma.

    Con ficha de inscripción en papel o soporte informático.

      RESPONSABLE FAMILIAR:

      Nombre y apellidos*:

      Colégio:

      Correo electrónico*:

      Teléfono:

      ADJUNTO LA FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL PARTICIPANTE: